Drie verpleegkundigen van het MCL zijn door de tuchtrechter berispt voor slordig handelen bij de opname van een te vroeg geboren baby, die is overleden.

Een vierde verpleegkundige kreeg een waarschuwing opgelegd van het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam. Klachten tegen een arts en een arts-assistent zijn ongegrond verklaard.

Meerdere fouten

De klachten waren ingediend door Arnold van Dijk en Sonja van Zandbergen uit Leeuwarden. Hun zoon Ruben was tien weken te vroeg geboren in het UMCG in Groningen. Bij de overdracht naar MCL in Leeuwarden zijn een maand later meerdere fouten gemaakt. Binnen een dag moest de baby terug naar Groningen, waar hij op 9 januari 2016 overleed.

Het tuchtcollege oordeelt dat de vier ervaren verpleegkundigen in hun beroepsuitoefening tekort zijn geschoten, maar doet geen uitspraak in hoeverre de gemaakte fouten hebben bijgedragen aan de verslechtering van de gezondheid van Ruben.

Ademhalingsproblemen

De toen één maand oude baby werd op 25 december 2015 van het UMCG in een transportcouveuse overgebracht naar MCL. De baby was prematuur, maar verder gezond. Bij de overdracht naar een klaargezette couveuse met andere beademingsapparatuur in MCL ging het fout.

Kort na aankomst is de bevochtiger van het beademingsondersteuningsapparaat verwisseld, zonder dat daarbij de stekker in het stopcontact is gedaan. Hierdoor werkte ook de alarmering niet. Daarnaast had de verpleegkundige op eigen inzicht de temperatuur in de couveuse ingesteld, achteraf 1,2 graden hoger dan in het UMCG. Door het instellen van een hogere couveuse-temperatuur bleef Ruben ondanks de koude beademingslucht aanvankelijk toch op temperatuur. Uiteindelijk bleek de baby tien uur lang koude lucht toegediend te hebben gekregen, waardoor volgens de ouders taaislijm is ontwikkeld en ademhalingsproblemen zijn ontstaan.

Hersenbeschadiging

Gaandeweg liep de hartslag van Ruben op, ontwikkelde hij koorts, begon hij te braken en moest hij worden uitgezogen. Negen minuten aaneen kreeg hij geen zuurstof. Uiteindelijk is Ruben per ambulance teruggebracht naar het UMCG. Daar bleek later dat hij een ernstige hersenbeschadiging had en zwaar gehandicapt zou blijven. De ouders zijn er van overtuigd dat dit is veroorzaakt door de negen minuten ademnood in MCL. Op 9 januari is hij overleden.

Te hoge dosis morfine

Volgens het tuchtcollege had een verpleegkundige moeten zien dat de stekker van het ondersteuningsapparaat niet in het stopcontact zat, en had een collega verzuimd dit te controleren. De temperatuur in de couveuse had afgestemd moeten worden met het UMCG.

Twee andere verpleegkundigen wordt verweten dat de baby in MCL een tien keer te hoge dosis morfine toegediend had gekregen, tot twee keer toe. Volgens het tuchtcollege had dit geen invloed op de gezondheid van Ruben, maar is het maken van twee doses morfine tegelijk tegen het protocol. Het verbaast het tuchtcollege dat dit de gebruikelijke manier van werken was in MCL.

Naar aanleiding van het drama heeft MCL tien verbetermaatregelen doorgevoerd, gericht op de aansluiting van de apparatuur, de temperatuurinstelling van de couveuse en het medicatiebeleid. De ouders zijn tevreden over de uitspraak. ,,Niks maakt het verlies van onze zoon goed. We wilden er alles aan doen om herhaling te voorkomen.”

Je kunt deze onderwerpen volgen
Friesland
Plus artikel gelezen
Je las zojuist een artikel.
Onbeperkt PREMIUM-artikelen lezen?

Lees nu PREMIUM vanaf € 1,15 per week. Je krijgt dan onbeperkt toegang tot al onze artikelen, video’s, columns en meer.

Probeer PREMIUM direct